چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی

مقدمه مقاله چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی :

چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی : داده های اپیدمیولوژیک سال 2010 در آمریکا نشان داد حدود 2.2 درصد از نوجوانان به یکی از اختلالات طیف دو قطبی شامل BP-NOS مبتلا هستند اما به طرز ناامید کننده ای تنها 20 درصد آنها تحت درمان هستند. داده ها در سایر کشور ها، درصد مشابهی از کودکان دو قطبی را نشان میدهد، اگر مبتلایان به BP-NOS را در نظر بگیریم این درصد مقدار بالاتری خواهد داشت و به مقدار قابل توجه 5 درصد می رسد. شروع اختلالات دو قطبی در کودکان در ایلات متحده بیشتر از بسیاری از کشور های اروپایی است، به طوری که یک چهارم شروع اختلالات دو قطبی در افراد قبل 13 سالگی و دو سوم آنها قبل 19 سالگی است. این موارد به دلایل چندگانه بستگی دارند، از جمله بارزترین آنها، افزایش بروز خانوادگی مثبت اختالات خلقی و اختلالات سو مصرف مواد در والدین و مادربزرگ یا پدربزرگ بیمار است و همچنین افزایش ناملایمات روانی اجتماعی (psychosocial adversities)  (انواع مختلف سو استفاده (different types of abuse))در دوارن کودکی می باشد. هنگامی که با ترکیبی از سابقه خانوادگی و بروز ناملایمات دوران کودکی مواجه هستیم، اثرات افزایشی شروع اختلال در سنین پایین تر را مشاهده میکنیم. از سایر عوامل خطر در امریکا می توان از رژیم های غذایی التهاب آور (التهابی) و دسترسی ضعیف به مراقبت های بهداشتی که باعث تشخیص و درمان اولیه دیرهنگام می شود، نام برد.

انتقال بین نسلی و تکامل بیماری:

به نظر میرسد که نه تنها اختلال دو قطبی در بزرگسالان آمریکایی در مقایسه با اروپایی مهلک تر است، بلکه در مقایسه با اروپایی ها، در فرزندان افراد مبتلا به این اختلال، احتمال بروز اختلال دو قطبی، افسردگی، سو مصرف مواد، خودکشی و سایر بیماری های روانی بیشتر است. داده های تحقیقات اکسلسون و همکاران نشان داد پس از 8 سال پیگیری سیستماتیک، فرزندان والدین مبتلا به دو قطبی در مقایسه با والد گروه کنترل در معرض خطر ( به ترتیب نزولی) اختلال اضطراب، افسردگی، اختلال رفتاری مخرب (Disruptive behavioral disorder)، ADHD، هستند؛ هرکدام حدود 20 درصد بیشتر در افراد با تشخیص اختلال دو قطبی است. داده های زیادی نشان دادند که تظاهرات بیماری در افراد با ریسک بالا به دلیل ابتلا والدین به اختلال دو قطبی، از یک اختلال اضطرابی تا افسردگی و سپس ابتلا به اختلال دو قطبی تکامل دارد. در مطالعه کوهورت آمریکا، این مسئله ممکن است با خطر بالای علائم اولیه شامل اضطراب، ADHD، ODD و همچنین افسردگی و اختلالات دو قطبی همراه باشد و هر یک از اینها اثر افزایشی در مطالعه کوهورت داشتند.

تشخیص و درمان اولیه چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی :

تشخیص و درمان زودهنگام بسیارمهم است، زیرا شروع بیماری در کودکی در مقایسه با بزرگسالی با یک دوره مشکل ساز شامل افزایش سومصرف مواد، خودکشی و اختلال خلقی در بزرگسالی همراه است. فقدان درمان تهاجمی نه تنها همراه با افزایش خطر عود و اختلال در عملکرد اجتماعی و تحصیلی می باشد، بلکه اختلال عملکرد شناختی در اپیزود های اینده را پس از اولین شیدایی افزایش میدهد.  تلاش ها برای تقویت شناختی نیازمند مطالعات بیشتری است.

گرچه درمان ایده آل اختلال دو قطبی در دوران کودکی، دستورالعمل ها به دلیل نبود کارآزمایی بالینی سیستماتیک اغلب بر پایه تصمیمات متخصصین است، به خطر می افتد. کودکان با شیوع بالا غالبا با آنتی سایکوپ های رایج اما به میزان کمتری لیتیم و ضد تشنج های تثبیت کننده خلق مانند والپروات، لاموتریژین یا کاربامازین درمان می شوند. تحقیقات پیگیری کننده نشان داد، افراد تحت درمان با لیتیم نسبت به سایر روش های درمانی و تثبیت کننده خلق، نتایج طولانی مدت بهتری دارند، روز های اوتیمیک بیشتر است یا روز هایی که کمتر احساس افسردگی و افکار خودکشی دارند.

مطالعه موردی در درمان با لیتیوم در کودکان:

داده ها نشان دادند که لیتیوم برای درمان شیدایی حاد و پیشگیری از آن موثر هستند. پس از اولین بستری در بیمارستان، برک و همکاران گزارش کردند که درمان تصادفی با لیتیوم نسبت به کوتیاپین (quatiapine) در معیار های شیدایی، افسردگی، عملکرد، شناخت و تصویر برداری مغزی برتری داشت. بعلاوه لیتیوم ویژگی های متعددی دارد که هنوز به طور سیستماتیک در کودکان مورد توجه قرار نگرفته است. لیتیوم حجم هیپوکمپ را در بزرگسالان افزایش میدهد که ممکن است علت آن به توانایی لیتیم برای افزایش BDNF و نوروژنز باشد. همچنین یکپارچگی ماده سفید در کودکان با این کمبود ها افزایش می دهد. لیتیوم در بزرگسالان از زوال شناختی در بیماران مبتلا به اختلالات شناختی خفیف موثر بوده و بروز تشخیص زوال عقل  در سنین بالا را کاهش می دهد. بر اساس توانایی خود در تحریک آنزیم های تلومراز، لیتیوم از طول عمر تلومراز ها، که بر اثر استرس و افسردگی از طول آنها کاسته میشود، محافظت می کند. این موضوع و دیگر مکانیسم ها، داده هایی را که نشان میدهد که چگونگی اثر لیتیوم درپیشگیری از انواع بیماری های پزشکی از جمله سرطان را توضیح میدهد.

لیتیم در افراد با سابقه خانوادگی اختلالات خلقی و بخصوص سابقه خانوادگی  مثبت درباره اثر بخشی لیتیوم، موثرتر به نظر میرسد. بعلاوه بر افراد با تظاهرات کلاسیک شیدایی سرخوشی، فواصل واضح بین اپیزود ها، نبود اضطراب یا سومصرف مواد و یا چرخه شیدایی/افسردگی سریع (not rapid cycling)(به افرادی که 4 دوره شیدایی/ افسردگی یا بیشتر را در طی یک سال تجربه میکنند، rappid cycling میگویند ) با احتمال بیشتری موثر است.  شروع زودهنگام لیتیوم در ابتدای بیماری اثر محافظتی بستری دارد، بعد از چند اپیزود امکان چرخه شیدایی/ افسردگی سریع  (rapid cycling) وجود دارد. لیتیوم برای کودکان بالای 12 سال مورد تایید FDA و EMA است.

آنتی سایکوتیک های غیر معمول:

در حالی که برخی از آنتی سایکوتیک های غیر معمول (آتیپیک) که برای جلوگیری از شیدایی و دوره های کلی مورد تایید FDA هستند، برخی مانند آریپپرازول، کارایی قابل توجهی در پیشگیری از افسردگی نشان ندادند. زپیراسیدون در شیدایی موثر اما در فاز افسردگی بزرگسالان نا موفق است. اولانزاپین در درمان شیدایی و افسردگی موثر است اما مسائل مربوط به افزایش وزن و تحمل متابولیک آن را به خط سوم درمان تبدیل میکند. کسانی که والدینشان به لیتیوم پاسخ درمانی نداده اند، احتمالا به دارو های غیر معمول پاسخ بهتری بدهند. لورازیدون در افسردگی دو قطبی در کودکان 10 تا 17 ساله و همچنین بزرگسالان اثر بخش است اما در داده های پیشگیرانه بلند مدت داده ها متفاوت است. جالب است که در مطالعات افسردگی دو قطبی کودکان و بزرگسالان، لورازیدون موثر تر بود و اندازه اثر بیشتری در مارکر التهاب پروتئین واکنشی C (marker C-reactive protein(CRP)) دارد.

دارو های ضد تشنج تثبیت کننده خلق و خو:

برخلاف داده های دقیق در بزرگسالان مبتلا به مانیا، داده های مرتبط با والپروات و کاربامازپین در شیدایی کودکان پیچیده و مبهم است. والپروات به طور گسترده برای درمان مانیا در کودکان استفاده میشود، اگرچه در چندین کار آزمایی بالینی کنترل شده در مقایسه با دارو نماها نتوانستند اثربخشی این دارو رو در مانیا حاد نشان بدهند. همچنین این دارو در زنان در سنین باروری نباید مود استفاده قرار بگیرد. اکسکاربازپین (OXC) در کل گروه کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی موثر نبود، درحالی که در کودکان کم سن نسبت به کودکان بزرگتر OXC به طرز قابل توجهی بهتر از دارونما عمل کرد. داده ها برای دارو لاموتریژین الگوی بر عکسی نشان داد و در کودکان بزرگتر بهتر عمل کرد. همانطور که در بالا ذکر شد، در مطالعات طولانی مدت و طبیعی، افراد تحت درمان با لیتیوم، عملکرد بهتری نسبت به افراد تحت درمان با داروهای غیر معمول و ضد تشنج داشتند.

سابقه خانوادگی در انتخاب درمان تثبیت کننده خلق و خو مفید است:

شواهد قابل توجهی نشان می دهد که سابقه خانوادگی مثبت اختلالات خلقی، پیش بینی کننده پاسخ به لیتیوم است. برعکس، کسانی که سابقه خانوادگی اختلال دو قطبی ندارند، بیشتر به کاربامازین پاسخ میدهند (همراه با ویژگی هایی که تصویر آینه ای از عدم پاسخ لیتیوم است، مانند ادامه یافتن چرخه ها و حضور اضطراب و سومصرف مواد، و وجود هذیان های ناسازگار خلقی). این نکته قابل توجه است که افراد با سابقه خانوادگی اختلالات اضطرابی، به لاموتریژِین با احتمال بالاتری پاسخ دهند.

ترکیبات درمانی از تک درمانی موثرتر هستند:

فایندلینگ و همکاران گزارش کردند که کودکانی که با ترکیب لیتیوم و والپروات تثبیت شده بودند، در درمان درمان تصادفی با روش تک دارویی، با نرخ بالایی علائم عود کردند. سپس آنها –  اکثر کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی- وقتی که به درمان ترکیبی بازمیگردند، به سرعت به درمان پاسخ می دهند. گلر و همکاران در مطالعه تصادفی خود در مورد لیتیم، والپروات و ریسپریدون به همین نتیجه رسید، زیرا اکثر بیماران برای دستیابی به تثبیت خلق و خوی کافی به ترکیبی از غیر معمول با لیتیم یا والپروات (و اغلب با محرک های کمکی) نیاز داشتند. همچنین  به این نتیجه رسیدند که در مطالعه ای تصادفی ترکیب لازم، لیتیوم، والپروات و کاربامازین در شیدایی حاد است.

با توجه به شیوع بالای ADHD و چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی، بیشتر محققان توصیه میکنند که در ابتدا به تثبیت خلق و خو و سپس بر طرف کردن سایر علائم مرتبط با ADHD بپردازند. در ابتدا درمان این بیماران با دوز بالای محرک ها یا دارو های ضد افسردگی با دوز بالا ، قبل از تثبیت خلق، خطر بروز بالای عدم پاسخ یا بدتر شدن علائم را در پی دارد.

سایر عوامل و مکمل ها برای بیماری های همراه:

برخی دارو ها که بر ضد شیدایی موثر نیستند، مانند گاباپنتین، هنوز شواهدی دال بر تاثیر در سایر سندرم ها و بیماری های همراه دارند، از جمله اختلال مصرف الکل (AUD)، اختلالات اجتنابی و اضطرابی و حمله های اضطرابی، و مانند توپیرامات و زونیسامید در ADU و پرخوری عصبی. مکمل هایی بدون نسخه دارای طیف گسترده ای از مزایای بالقوه در اختلال دو قطبی در جدول زیر ذکر شده است. برای مثال، N-استیل سیستئین (NAC) دارای داده های کنترل شده در مقایسه با دارو نما برای اثربخشی در افسردگی و اضطراب در بیماران دو قطبی بالغ، و همچنین توانایی محدود کردن سومصرف دارو و عادات مانند قمار، OCD و تریکوتیلوما (میل اجباری برای کندن موها) دارد. سه کارآزمایی بالینی مثبت کنترل شده پلاسیبو و NAC برای کج خلقی در اوتیسم کودکان 4 تا 17 ساله به طور ایمنی در کودکان مورد استفاده قرار گرفت، وجود دارد.

جدول: کاربرد های بالقوه مکمل ها و دارو ها در درمان بیماری های اختلال دو قطبی. توجه داشته باشید که همه آنها در اختلال دو قطبی غیر از والپراوات هستند.

 

N-استیل سیستئین (NAC)	استیل L-کارنیتین (ACL)	والپروات (VPA)	توپیرامات	زونیسامید	گاباپنتین	مودافینیل
کوکائین	درد	میگرن	الکل	الکل	اضطراب	کوکائین
الکل	حساسیت گیرنده فرعی انسولین	اضطراب	کوکائین	بولیمیا (اختلال خوردن)	فوبیای اجتماعی	نارکولپسی (اختلال خواب)
نیکوتین	نوروپاتی محیطی	الکل	بولیمیا		الکل	ADHD
ماری جوانا	فشار خون		میگرن		درد
قمار			حملات خشم
OCD
PTSD
تریکوتیلومانیا
افسردگی

 

 

استیل-ال-کارنیتین (LAC) در خون بیماران افسرده بزرگسال بخصوص در افراد با افسردگی زودرس، که بسیار شدید و افسردگی مقاوم به درمان دارند و همچنین در افراد با سابقه سواستفاده (abuse) در کودکی به میزان کمی گزارش شده است.  این دارو دارای اثرات ضد افسردگی در بیماران و مدل های حیوانی است اما اثر بخشی آن در کودکان به اثبات نرسیده است. با این حال، امکان عادی سازی سطح LAC خون بیماران افسرده با سابقه ناملایمات در کودکی، اهمیت مطالعه زیرگروهی با بیماران دو قطبی  با شیوع بالا تاریخچه سواستفاده در کودکی که به نوبه خود با درمان نسبی همراه بود را نشان داد. LAC همچنین اثرات ضد دردی داشته و گیرنده های انسولین را حساس و نوروپاتی محیطی را بهبود میدهد.

سایر عوامل فهرست شده در جدول نیز سزاوار توجه هستند، حتی اگر داده ها در رابطه با اثربخشی در کودکان محکم نیستند. بعنوان مثال، شیوع بالایی از اختلال مرزی (borderline) یا کمبود سطوح ویتامین D در کودکان با بیماری های روانپریشی دیده میشود، بنابراین مکمل سازی با این ویتامین ها از لحاظ دارویی قابل تامل است. به طور مشابهی در رابطه با اسید فولیک گزارش شده است که اثربخشی لیتیوم و بسیاری از دارو های ضد افسردگی را تقویت کرده و برای آنها که کمبود متیل تتراهیدروفولات ردوکتاز (MTHFR)  دارند دریافت مکمل ال-متیل فولات ضروری است.

این و سایر پیشنهادات برای پرداختن به پیچیدیگی های اختلال دو قطبی در صورتی تایید می شوند که در ادبیات پشتیبانی نشدند تا شایستگی استفاده روزانه را داشته باشند. گرچه مطالعات سیستمیک در رابطه با کودکان و رنج گسترده از علائم و سندرم های مختل کننده را در این بیماری مشاهده و بررسی کند بسیار کم است، برخی ملاحظات استفاده از عوامل بر اساس ارزیابی دقیق پتانسیل خطر است، نسبت سود ممکن در یک رویکرد منطقی. نقش بالقوه مسدود کننده کانال کلسیم نیمودپین، شایستگی ارزیابی و بررسی بیشتر را دارد.

روان درمانی: مورد بکارگیری سیستماتیک درمان خانواده محور و درمان های مشابه در چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی :

در درمان ها درحالیکه رویکرد های استاندارد فارماکولوژیکی در پدیده اختلال دو قطبی همچنان قابل بحث است، توافق عمومی زیادی در رابطه با اهمیت درمان های روانی-اجتماعی وجود دارد. متاآنالیز های اخیر مزایای درمان متمرکز بر خانواده یا خانواده محور (FFT) و درمان های گروهی مرتبط را نشان می دهند. میکلوویتز و همکاران همچنین متوجه شدند که FFT در افراد با علائم پرودرومال (prodromal) شامل اختلال دو قطبی نامشخص (bipolar disorder not otherwise specified- BPNOS) برای ایجاد تثبیت در افسردگی، کاهش خطر عود مجدد، کاهش خطر عود یا بازگشت بیماری و افزایش عملکرد فیزیولوژیکال  با اندازه اثر متوسط تا بزرگ موثر است. پالوری و همکاران درمان شناختی رفتاری متمرکز بر خانواده را تایید و فریستاد و همکاران همچنین درمان روانی- آموزشی چند خانواده بسیار موثر است.

بعلاوه یک گزارش اخیرا نشان داد که درمان شناختی رفتار (cognitive behavioral therapy- CBT) را میتوان برای استفاده فرا تشخصی در کودکان اصلاح کرد و نسبت به درمان معمول میتواند موثرتر باشد. مجموع این داده ها شواهد قوی برای سودمندی FFT و سایر  مداخلات خانوادگی، و CBT برای علائم اولیه، پرودروم ها (Prodromes) و دو قطبی های کامل (تمام عیار) ارائه می کنند. با توجه به اثر بخشی و ایمنی این رویکرد های روانی اجتماعی و سودمندی تلاش های روانی آموزشی، وجود این درمان ها به صورت کمکی در درمان معمول اختلالات عاطفی اولیه در کودکان ضروری به نظر میرسد.

نیاز به تلاش های روانشناختی و دارویی در ابتدای بیماری اولیه در افراد در معرض خطر:

با توجه به خطرات بالا برای شروع تشخیص های روانشناسی متنوع دوران کودکی در کودکان والدینی با اختلال دو قطبی، تلاش برای پیشگیری اولیه نشان داده شده است. تایید تلاش ها برای دستیابی به یک رژیم غذایی خوب، ورزش منظم، مشارکت ورزشی و عادات خواب و ذهن آگاهی/ مدیتیشن نه تنها موثر بوده اند، بلکه ایمن و عملی بوده و منطق نظری آنها را به شدت توصیه میکند. همانطور که در بالا ذکر شد، خانواده درمانی و CBT در مطالعات سیستمیک پشتیبانی قابل توجهی دارند.

انواع مداخلات دارویی ایمن ممکن است در پیشگیری اولیه/ یا ثانویه مفید باشد، حتی اگر به طور کامل توسط مطالعات سیستماتیک تایید نشده باشد. همراه با ایمنی، غیر اختصاصی بودن اثربخشی در علائم بالقوه در علائم و سندرم های متعدد، استفاده اولیه از آنها در کودکان را شایسته توجه میکند. اینها می تواند شامل اسید های چرب امگا3، ان- استیل سیستئین، مینوسایکلین و سایر دارو های ضد التهابی (بخصوص در حضور نشانگر های مثبت التهاب) که مستحق مطالعه بیشتر و شاید آزمایشات بالینی فردی باشند. در افرادی که سابقه ناملایمات در دوران کودکی دارند، حتی ممکن است که یک کارازمایی بالینی با استیل-ال-کارنتین (LAC) در نظر گرفته شود، زیرا سطوح LAC را در خون بیماران افسرده بزرگسال به ویژه در افراد با سابقه ناملایمات در کودکی پایین است.

نتیجه گیری مقاله چالش های کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی :

اکثر مطالعات پیگیری کننده نشان میدهد که شروع اختلال دو قطبی کودکان، یک بیماری خوش خیم نبوده و بیماران در دو سوم عمر خود بیمار بوده و اختلال عملکردی قابل توجهی را تجربه خواهند کرد. خودکشی و سو مصرف مواد همچنان یک اتفاق رایج است. با توجه به این واقعیت که تعدادی از اپیزود های قبلی  با درجاتی از اختلال عملکرد شناختی و مقاومت به درمان همراه است، هدف اصلی درمان، پیشگیری از اپیزود ها در همان ابتدا است. با این حال، با توجه به کمبود تحقیقات سیستماتیک برای هدایت درمان های بهینه، پیچیدگی ارائه ها، و نیاز به مداخله دارویی و روانی جامع، رسیدن به یک هدف خوب بلند مدت به راحتی صورت نمیگیرد. این امر بیش از یک وظیفه تحمیل کننده است زیرا اکثر کودکان تحت درمان  بیماری های روانشناسی در امریکا تحت مراقبت های اولیه پزشکان بوده، کسانی که به تفاوت های ظریف تشخیص و درمان آگاه نیستند.

بنابراین نیاز اساسی به تحقیقات درمانی برای راهنمایی بهتر روانپزشکان و پزشکان مراقبت های اولیه وجود دارد. روان درمانی و روان آمورزشی بخش ضروری درمان است و ارجاع محدود به متخصصان مشکل دیگری است که باید به آن غلبه کرد. از آنجایی که موانع بسیاری برای دستیابی به نتایج درمانی عالی وجود دارد، پزشک برای تسهیل تشخیص باید از والدین کمک بگیرد تا ارزیابی پاسخ به درمان را با رتبه بندی هفتگی اعلام کنند. والدین میتوانند هر یکشنبه، ایمیل های محرمانه تایید شده توسط IRB برای ارزیابی شدت اضطراب، افسردگی، اختلال نقص توجه و پیش فعالی (ADHD)، رفتار مخالف (نوعی اختلال رفتاری – oppositional behavior)، شیدایی دریافت کنند و سپس برای سهولت ارزیابی توسط پزشک چاپ شود. با درمان خلاقانه که اغلب شامل لیتیوم و چندعامل دیگر از جمله روان درمانی است، حتی در موراد بسیار دشوار اختلال دو قطبی با شروع در کودکی و بسیاری از بیماری های همراه آن، می توان نتیجه نجات بخشی را انتظار داشت.